La seguridad del paciente es un importante problema de atención de la salud debido a las consecuencias de las lesiones iatrogénicas. El error de medicación es una causa importante de morbilidad y mortalidad en la profesión médica. Pero los errores de medicación a menudo son predecibles y prevenibles. Junto con el factor humano, los factores de riesgo latentes juegan un papel muy importante en los errores de medicación. En esta revisión se analiza que las posibilidades de prevenir los errores de medicación a través de la intervención criminal son limitadas y su efectividad es menor que la de otras medidas preventivas. La investigación del factor humano puede no dar como resultado una mejora de seguridad significativa. En cambio, el enfoque de identificar fallas y rediseñar sistemas defectuosos parece ser una forma más prometedora de reducir el error humano. Para evitar errores de medicación, la cultura proactiva de seguridad es mucho más efectiva que la cultura reactiva de culpa y vergüenza. Como dijo Reason, aunque no podemos cambiar la condición humana, podemos cambiar las condiciones bajo las cuales trabajan los humanos.

Patient safety is an important health care issue because of the consequences of iatrogenic injuries. Medication error is a major cause of morbidity and mortality in medical profession. But medication errors are often predictable and preventable. Together with the human factor, latent risk factors play a very important role in medication errors. In this review it is analyzed that the possibilities of preventing medication errors through criminal intervention are limited and their effectiveness is less than that of other preventive measures. Human factor research may not result in meaningful safety improvement. Instead, the approach of identifying failures and redesigning faulty systems appears to be a more promising way to reduce human error.To prevent medication errors, the proactive culture of safety is much more effective than the reactive culture of blame and shame. As Reason said, although we can not change the human condition, we can change the conditions under which humans work.

Palabras Clave:
errores médicos; errores de medicación; seguridad del paciente; medidas de prevención; prevención penal

Keywords:
medical errors; medication errors; patient safety; prevention measures; criminal prevention

índice:

I. INTRODUCCIÓN: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y GRUPOS DE CASOS. II. MAGNITUD DEL PROBLEMA DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN Y PRECISIONES TERMINOLÓGICAS. III. FASES DEL PROCESO DE MEDICACIÓN E INCIDENCIA DE LOS ERRORES. 1. Errores en la fase de prescripción.2. Errores en la fase de transcripción/validación 3. Errores en la fase de preparación/dispensación. 4. Errores en la fase de administración. 5. Errores en la fase de seguimiento o vigilancia. IV. TAXONOMÍA DE TIPOS DE ERRORES DE MEDICACIÓN. 1. Medicamento erróneo y medicamento caducado o deteriorado. 2. Omisión de medicamento o de dosis y dosis incorrecta. 3. Error en la forma de dosificación o en la frecuencia de administración y error en la preparación. 4. Error de dispensación/envasado/almacenamiento. 5. Error en la técnica de administración. 6. Error en el seguimiento/vigilancia. 7. Errores en la aplicación de medicamentos en la anestesia. V. LA PREVENCIÓN DE ERRORES DE MEDICACIÓN MEDIANTE LA INTERVENCIÓN PENAL Y OTRAS MEDIDAS EXTRAPENALES: CONCLUSIONES

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